BẢNG THEO DÕI NHỮNG HÀNH VI ĐÀN ÁP TINH VI CỦA CHÍNH QUYỀN VIỆT NAM

BẢNG THEO DÕI NHỮNG HÀNH VI ĐÀN ÁP TINH VI CỦA CHÍNH QUYỀN VIỆT NAM

Tình trạng pháp lý cá nhân

(…) Từng/Đang bị quản chế: từ ngày ………..…… đến ngày …………….

(…) Từng/Đang bị địa phương „giáo dục“: từ   ………... đến … …….……

(…) Chưa từng nhận bất cứ lệnh phạt chính thức nào
Họ tên người khai: …………………………………..……………………….....

Ngày, tháng, năm sinh: …………………………..…..………...………….... ….

Hiện trú tại quận/huyện …………………tỉnh/thành phố ……...……………....

Email: ………………………….. số điện thoại: …..…………………….... …..

Ngày trả lời bảng câu hỏi này: ………………………………….... ……………

Trong từng ô, ghi rõ mã số hành vi và ngày xảy ra,  thí dụ: „(A1) 27/03/2013“

A. Xâm phạm thân thể,  sức khoẻ, tài sản, quyền tự do	B. Sách nhiễu hành chính	C. Cô lập xã hội	D. Cô lập kinh tế	E. Hành vi khác	Ghi chú về hậu quả
A1) Hành hung gây thương tích; A2) Gây tai nạn lưu thông; A3) Cản trở đi lại; A4) Cưỡng bức đi thẩm vấn mà không có lệnh hợp pháp; A5) Thu giữ phương tiện đi lại, làm việc; A6) Phá hoại tài sản; A7) Bắt giữ ngắn hạn; A8) Cản trở đi chữa bệnh; A9) Theo dõi điện thoại, thư tín, internet; A10) Đặt máy nghe trộm	B1) Triệu tập bất thường; B2) Mời thẩm vấn; B3) Đặt chốt canh; B4) Cản trở ra khỏi nhà; B5) Cấm xuất cảnh; B6) Thu hộ chiếu; B7) Không chứng, cấp giấy tờ, hộ chiếu; B8) Khám xét nhà; B9) Kiểm tra hộ khẩu, tạm trú tạm vắng; B10) Đuổi học; B11) Cho điểm xấu; B12)  Lưu Ban; B13) Nộp báo cáo hành vi hàng tháng; ; B14) Cấm rời khỏi phường xã; B15) Tùy tiện phạt hành chánh; B16) Cắt điện thoại, internet	C1) Áp lực gây ly gián thân nhân xa gần; C2) Mời, triệu tập thân nhân; C3) Mời, triệu tập bạn bè hay hàng xóm; C4) Bôi nhọ trên truyền thông hay trong khu phố; C5) Áp lực qua các hội đoàn xã hội của MTTQ; C6) Đấu tố tại địa phương; C7) Cản trở, đe dọa khách đến nhà;. C8) Dùng hàng xóm làm mật báo viên	D1) Áp lực với chủ để sa thải hoặc cản trở trong khi tìm hoặc làm việc để sinh sống của bản thân D2) hay của thân nhân;  D3) Sách nhiễu, đe dọa khách hàng; D4)Buộc khách hàng hủy hợp đồng; D5) Sách nhiễu về thuế; D6) Áp lực để ngân hàng không cho vay vốn; D7) Sách nhiễu nhân viên làm công.	Cột này dùng để ghi những hành vi đàn áp tinh vi khác (nêu có) mà không được liệt kê ở các cột bên.	Cột này cũng được dùng để ghi chú những chi tiết liên quan ở các cột trước. (người thực hiên, nơi chốn xảy ra, liên hệ gia đình hay những điều cần giải thích thêm)